AUTORIZACION DE CARGO EN TARJETAS DE CREDITO OPERADAS POR TRANSBANK S.A.
(AUTHORIZATION TO CHARGE CREDIT CARDS ADMINISTERED BY TRANSBANK S.A.)


Para pagar a Universidad de Talca en adelante el Establecimiento, con fecha de
otorgamiento de autorización de pago:

(To pay to the Universidad de Talca henceforth the Institution, with charge
authorization date:)


                   ______  / ______ / 2004

                    día       mes
                   (day       month)


Datos del Titular de la Tarjeta
(Cardholder information)

Nombre del Titular                                  RUT
(Name)              ______________________________ (passport or ID number) ___________________



Dirección                                   Fono
(Billing address) _______________________   (Telephone)  _______________________


        ________________________________


        ________________________________


Nro Tarjeta                                               Vence
(Card number) ________ - ________ - ________ - ________  (Expiration date)  ____ / ____
                                                                        mes    año
                                                                        (month  year)
Marca
(Card type)  
	____ VISA

	____ MasterCard 

	____ Magna

	____ American Express

	____ Diners


                         Monto
                         (Amount)		$_________________






				_________________________________________

	            Firma del titular de la tarjeta de crédito
	            (Cardholder's signature)